Competencia y Competitividad. Dentix y Vitaldent.

    Ayer me llamó un colega con quién no hablaba hace tiempo, preocupado porque cerca de su clínica se ha establecido una clínica Dentix, cerca de otras de Vitaldent y algunas otras marcas menos conocidas.
En este caso mi colega quería que le ayudara a organizar algún tipo de acuerdo con bancos, para que los pacientes puedan financiar los tratamientos dentales.
Acudía a mí , por amistad y porque fui responsable del Colegio de Odontólogos de Cantabria durante once años.
En realidad el asunto de la financiación lo zanjé rápido, ya que en nuestra clínica nunca hemos enviado a los pacientes a ningún banco a financiar sus tratamientos, y por tanto no lo considero interesante, y será cada paciente quien con su economía haga lo que más le interese.
¡¡Odio a aquellas empresas y comerciales que se empeñan en enseñarme a gastar mi dinero!!, y no voy a hacer lo mismo a mis pacientes.
Este asunto es interesante (como me indicó un lector, Juan Andrés), pero prefiero centrarme hoy en otro aspecto.
    Pero la conversación prosiguió  con el eterno tema de lo malos que son las clínicas franquiciadas, lo mal que lo hacen, la calidad ínfima de sus tratamientos, la atención por parte de personal administrativo en las cuestiones de presupuesto,... etc, y como no la publicidad de precios  bajos y por lo tanto del empleo de materiales de baja calidad y en suma el daño que hacen a nuestras clínicas y como no que el colegio y el consejo no hacen nada para detenerlo y demás monsergas que estamos acostumbrados a escuchar en cuanto nos reunimos dos dentistas.

Personalmente he sido siempre un defensor de estas clínicas, lo que incluso he publicado en más de una ocasión y debatido en multitud de reuniones colegiales, donde generalmente de manera más o menos velada se piden acciones que bloqueen a estas clínicas.
     Le explicaba a mi colega, que ciertamente en España hay un problema en lo que se refiere a la profesión de dentista y es que en breve se alcanzará la cifra de 40.000 dentistas, es decir un dentista cada mil habitantes.
    Esto hace que gran parte de los 15.000 dentistas que se han graduado en los últimos años no ven en abrir su propia clínica una solución de futuro, y por lo tanto han optado por trabajar por cuenta ajena.

    Pero las clínicas ya establecidas hace años , apenas se han actualizado y dado trabajo en condiciones a los nuevos dentistas, si acaso unas horas a la semana , por cierto generalmente con una relación ilegal ya que suelen trabajar como autónomos cuando están trabajando de manera fija y debieran estar contratados a tiempo parcial, pero esto es otro asunto.

         Obviamente cualquier empresario no dentista que quiera arriesgar su dinero, dispone de suficiente oferta para abrir cuantas clínicas quiera. Estos dentistas son jóvenes y con, por lo menos, la misma formación odontológica que teníamos los de mi generación de los años ochenta.
No sé porque tenemos que decir que la calidad de sus tratamiento es dudosa. Entiendo que igual que los míos hace un  par de decenios.
Por lo que se refiere a materiales de baja calidad, yo no sé que marcas se utilizan en ninguna clínica excepto en la de unos pocos amigos y en la mía, pero los materiales sanitarios mas baratos, son utilizados por multitud de dentistas que no pertenecen a franquicias y existían antes de que estas aparecieran, por lo que alguien les estaba utilizando.
 En cuanto a instalaciones, creo que no vale la pena detenerse, pues en general son bastante mejores que la media (alta) de todas las clínicas dentales españolas.

          Yo creo que en realidad lo que duele son dos cosas : La publicidad y los precios.
La publicidad en general es decente, mucho más que aquella que hace un colega cuando esta desesperado y se gasta unos miles de euros en unas cuñas en la radio o media página en el periódico local.
Nos imaginamos si solo el 10% de los dentistas realizaran este tipo de publicidad lo que veríamos??.
Eso sí difícilmente una clínica puede invertir las cantidades en publicidad que invierten las franquicias, y por ello cuando lo intentan lo hacen con aficionados o con supuestos publicistas incapaces de indicar a su cliente que con un presupuesto limitado no va a lograr sus objetivos.

    Los precios, para cualquiera que se haya parado a mirar sosegadamente los precios de los tratamientos de Dentix o Vitaldent, coincidirá en que están más cerca de los dentistas "caros" que de los "baratos".

    Lo curioso es que hay más quejas por parte de los dentistas,  de las franquicias que de la plétora de profesionales que existe en España, y la razón es que la mayoría de las últimas generaciones como decíamos no ha establecido su propia clínica. No hay más que revisar el aumento del número de colegiados y el aumento mínimo en el número de clínicas que ha habido en los últimos quince años.
En realidad lo que asusta, a mi juicio es la competencia y por ello tratamos de impedir el trabajo de las franquicias.
¿Haríamos lo mismo si se establecieran cien dentistas en nuestra proximidad?. Seguramente no porque no tendríamos argumentos para ello , sea su formación , su clínica , sus materiales iguales a los de las franquicias.

    Cuando los responsables de los colegios acuden a la prensa a poner a caldo a las franquicias, están dejando a los dentistas que en ellas trabajan a la altura del betún, cosa que por cierto no entiendo como lo aguantan, nos pongamos como nos pongamos, son los responsables de los tratamientos que allí se hacen.

    Contra el aumento de competencia, no vale acabar con ella, sino que debemos aumentar la competitividad, para que tenemos que tener grandes dosis de eso que tanto les gusta ahora a los políticos, y lo resuelve todo que es la innovación, entendida como algo continuado que afecte a nuestra formación, a la dotación de nuestras clínicas y a utilizar técnicas y tratamientos novedosos.
Sabemos que no en el futuro, sino ¡ya!, no existe trabajo para todos los dentistas españoles, con o sin crisis, el trabajo se ha repartido, por lo que cada vez los dentistas tendremos menos ingresos, y para evitarlo el nivel de exigencia individual debe aumentar.

        Pero la innovación, a diferencia de lo que dicen los políticos, es un proceso continuo, imperceptible de un día a otro, y es lo que hace diferentes a dos entidades, cuando una sin grandes revoluciones va implementando cada día una pequeña cosa, y la otra  cada diez años tratan de ponerse al día mediante una pequeña revolución, que lo único que conseguirá es que las personas que allí trabajan añoren sus costumbres que no han cambiado un ápice en mucho tiempo.

Boca seca y dieta baja en sodio

En nuestra Clínica, que es odontológica y de cirugía maxilofacial, desde 1993 hemos tenido 493 consultas por Síndrome de Boca Ardiente (SBA), lo que supone algo mas del 2% de los nuevos pacientes que hemos visitado en estos 21 años.

Este síndrome se caracteriza por dolor o escozor en la mucosa oral, fundamentalmente en la lengua, sin que se identifiquen lesiones morfológicas en la mucosa oral.

Las causas de este síndrome no están bien establecidas, y su tratamiento es desalentador. Se señalan déficits vitamínicos, de acido fólico, causas locales y un largo etcétera.

Pero en lo que si que están de acuerdo la mayoría de autores , es que dos tercios de los casos existe xerostomía, y parece que esta es en buena parte la causante de la enfermedad.

          Pero, ¿que causas conocemos de xerostomía?. También son múltiples, y casi nunca debidas a una alteración primaria de las glándulas salivares (quizá con la excepción del síndrome de Sjögren).

          Parece claro que la insuficiencia estrogénica es un factor importante, ya que mas del 80% de los casos son mujeres después de la quinta década de la vida.

En los últimos años hemos realizado un estudio de nuestros casos de xerostomía, que está pendiente de publicación, tratando de encontrar las causas más frecuentes de esta enfermedad, y hemos detectado que en casi el 65% de los casos, los pacientes realizaban una dieta hiposódica durante años, en muchas ocasiones debido a que en la unidad familiar se había diagnosticado a una persona de hipertensión arterial y por ello toda la familia realizaba la dieta sin sal, independientemente de su tensión arterial ("Síndrome de la mujer del hipertenso").

             Pacientes, generalmente mujeres cercanas a los 60 años, con cifras de tensión arterial del orden de 110/70 mmHg o inferiores, son generalmente calificadas como normotensas, y realizan dieta sin sal, por lo que están en un estado de subhidratación y por ello con disminución o alteración del flujo salivar.

En general se considera hipertenso al paciente que tiene cifras tensionales superiores a 140/85-90 (y la tensión sistólica aumenta con la edad).

Debemos recordar que el organismo va a mantener siempre constante la cifra de sodio en plasma, que es el electrolito que mantiene el líquido extracelular (el potasio es el electrolito intracelular). 

           Cuando ingerimos sodio el mecanismo de la sed se activa a fin de aumentar la ingesta de agua para diluir el sodio hasta los 135-145 mEq/litro fisiológicos. El riñón se encargará posteriormente de ajustar este aumento de volumen plasmático. Si el riñón no es capaz de ello este volumen plasmático aumentado ocasionará hipertensión.

          Cuando la ingesta de sodio es escasa, además de no activarse la sed el organismo va a tratar de ahorrar en todos los fluidos, entre ellos la saliva, para mantener la concentración de sodio en los 135-145 mEq/litro y el volumen plasmático será menor y por ello existirá hipotensión. Con el aumento de ingesta de sal aumentarán tanto el volumen plasmático y con ello la presión arterial, así como se recuperará la secreción salival insuficiente hasta entonces.
El mecanismo de regulacion del sodio es complejo, e intervienen tanto la hormona antidiurética (ADH) como la Aldosterona que regulan los complejos mecanismos renales. (Más informacion en  Sociedad Española de Nefrología ( S.E.N. ))

          El tratamiento parece obvio, modificar la dieta para aumentar la ingesta de sal común, pero la dificultad es extrema, ya que como dije la hipotensión es calificada como normalidad y la presión mediática sobre el consumo de sal es tremenda, y en general salvo que existan síntomas de hipotensión (mareos al incorporarse por ejemplo) el médico generalmente no tratará la hipotensión y generalmente de hacerlo no suele indicar aumento de la ingesta de sal.

Cuando indicamos aumentos de sal en la dieta ni el paciente ni su entorno suelen tenerlo en cuenta y lo que requieren es que se les prescriba un remedio farmacológico inexistente hoy (excepto cápsulas de cloruro sódico).

            La hipertensión es ciertamente un gran problema de salud pública e individual, pero el abordarla suprimiendo a enfermos y sanos la sal de la dieta de manera universal es más que cuestionable.

Esta dificultad en el tratamiento de la xerostomía , recordemos que más de la mitad de los pacientes realizan dieta hiposódica, es una de las razones por las que el tratamiento del SBA es tan difícil, ya que no existen fármacos que normalicen la secreción salivar y puedan emplearse durante plazos prolongados.

         En nuestro trabajo no hemos encontrado causas de SBA en las carencias que comentábamos al principio, pero si mucha frecuencia con fármacos para el tratamiento de la hipertensión y en potentes antidepresivos, pero no así por el uso de ansiolíticos.

        Cuando este publicado este artículo colgaremos la referencia completa.

Zirconio versus ceramica de litio o feldespática

Sin duda la tecnología digital está cambiando,  no sólo la forma de realizar las prótesis dentales en el laboratorio de prótesis, sino que también al obtener una gran precisión hay materiales que se emplean de manera distinta a la habitual.
La realización de coronas totalmente cerámicas ha estado limitada por la resistencia a la fractura (tenacidad). Por ello la clásica corona  de cerámicas feldespáticas han sido sustituidas por las cerámicas de disilicato de litio, más resistentes, aunque con menor translucidez muy útiles en los sectores molares y premolares, en los que se precisa mucha resistencia a la fractura y el requerimiento estético es menor.
La cerámica de zirconio es mucho más tenaz que las anteriores , pero por contra su translucidez es (era) practicamente nula, hasta que la empresa Zirkonzahn hace unos años desarrollo el zirconio Prettau ® de alta translucidez, acompañado de un sistema de tinción previo a la sinterización cuyos resultados son espectaculares.
Hablaremos del Prettau en otras ocasiones, hoy me voy a referir a como cementar el zirconio mediante adhesión a la estructura dentaria de la misma manera que lo hacemos con las cerámicas que contienen silicio (feldespáticas y de litio).
Hasta ahora para cementar con resina adherida primero grabamos con ácido fluorhídrico para obtener retención mecánica, aplicamos silano que es el agente de enlace de a cerámica con la resina, grabamos el diente con ácido ortofosfórico al 37%, y aplicamos la resina que polimerizamos con luz.

El circonio al no contener silicio, no se adhiere a la resina, por lo que hay que tratar la superficicie de contacto con la resina para incorporar sílice al circonio.
Si conseguimos esta cementación podremos evitar utilizar cementos comunes (oxifosfato o ionomeros )
cuyo sellado marginal siempre es de peor calidad y menos duradero que con resinas.

Para tratar de resolver este problema estuve buscando en multitud de trabajos publicados (Cochrane) y de ellos me saco de dudas una publicación de 2011 de los chilenos Valenzuela y col, que concluye que los productos de imprimación  que contienen un monómero ácido de  fosfato (MDP) logra los mejores resultados de adhesión al circonio.
Muchos productos contienen MDP, en el trabajo citado se empleo Z-Prime Plus (BISCO), si bien nosotros estamos empleando Clearfil™ Ceramic Primer  en principio con buen resultado, pero aun es poco tiempo para tener un juicio categórico.

Otra cosa  a tener en cuenta : El zirconia no deja pasar apenas la luz de polimerizar por lo que deben utilizarse resinas de fraguado dual.

Comenzamos

Después de tanto hablar entre nosotros, nuestro grupo de dentistas sobre tantas cosas durante tantos años, quiero plasmar las conclusiones que, sobre estas conversaciones voy obteniendo.
Este blog le dedicaremos a difundir además de las  conclusiones, frustraciones , aportaciones y también las dudas que nos surgen y como tratamos de resolverlas.
En una ciudad española de mediano tamaño, Santander,  durante años un grupo  heterogéneo de de 15 a 20 dentistas, por distintas razones nos reunimos diaria o semanalmente . Lo mismo para desayunar antes de comenzar la consulta (Berrazueta Clínica Dental), que durante las horas de trabajo, que para comidas o cenas de fin de semana, que durante los cursos de formación de los que somos responsables.
Siempre hay motivos de discusión acerca de materiales, tratamientos, en fin de problemas profesionales.
A cada problema cada uno busca su solución  y en ocasiones se encuentra  y en otras simplemente se consigue convivir con el problema.
Escribiré acerca de ellos , pero sobre todo acerca de las nuevas tecnologías que se están introduciendo en la odontología, lenta pero inexorablemente y he de reconocer que actualmente es la parte que más me apasiona de mi trabajo.